جزوه گزارش نویسی در پرستاری
خانم دکتر نسرین پیام نور زاده دکتر عزیز براهنی دانشگاه پیام نور دانشگاه آزاد رشته پرستاری کارشناسی ارشد
()
/
/ / / / / مخاط دهان، مراقبت های انجام () ()
()
/ ()
()
() ) () ()
()
() 
() ()
() ::()
()
()
() () ()
&(&) :
–: -:
——–()
بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی
می نماید، دقیقا0 گزارش نمایید.
32ـ از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار (یا صفات ناخوشایند) بپرهیزید.
33ـ اطلاعاتی را که به پزشک معالج بیمارگزارش می نمایید دقیقا0 ثبت نمایید.
34ـ در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری جای خالی باقی نگذارید.
35ـ از انتقاد سایرین در گزارش پرستاری خودداری کنید.
36ـ اطلاعاتی که از خودتان به پزشک معالج گزارش می کنیدحضوری( یا تلفنی) دقیقا0 ثبت کنید.
37ـ در بین، ابتدا و انتهای گزارش خط خالی نگذارید.
38ـ در پایان گزارش از مهر نظام پرستاری یا مهر بخش استفاده کنید.
39ـ در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتی که توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آن داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه به طور مستقیم و بدون اطلاع پزشک اجرا گردد.
40ـ ثبت هرگونه حادثه یا اتفاق که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط، اشتباهات دارویی و …)
41ـ آموزش های ارائه شده را اعم از آموزش مستقیم، ارائه پنفلت آموزشی را ثبت کنید.
42ـ در صورتی که بیمار شفاها0 مسئولین درمانی را تهدید به تعقیب مواردی نمایددقیقا0 گزارش کنید.
43ـ گزارش یک واقعه را به طور کامل ثبت کنید.
44ـ برای دستورات مبهم و اشتباه، تهیه و وضع خط مشی های مخصوص بیمارستان جهت مراجعه پرستار در مواقع ضروری، عقلی، منطقی و اخلاقی است.
-45 اگر بیمار جدیدی را ادمیت نموده اید به یاد داشته باشید که موارد زیر را قید نمایید
دانلود رایگان خلاصه کتاب گزارش نویسی در پرستاری pdf
❖ ذکر شیفت کاری و ساعت ورود به بخش بیمار
❖ این که بیمار به صورت Elective بستری گردیده و یا از بخش دیگری(با ذکر نام بخش مبدا) منتقل گردیده است .
❖ بیمار با پای خود وارد بخش شده یا با ویلچر،برانکاردو..
❖ شرح حال دقیقی که شامل سن و جنس ،وضعیت تاهل ،مشکلات بالقوه و بالفعلی که بیمار دارد و این که این مشکلات از چه زمانی آغاز گردیده است و کیفیت آن چگونه بوده است و به چه نواحی انتشار دارد و یا چه ارگان هایی درگیر شده اند.
❖ در صورتیکه خطوط وریدی و شریانی و هر گونه لوله و جزوه گزارش نویسی در پرستاری به وی متصل است، با ذکر محل دقیق آن قید شود .
❖ علایم حیاتی و ذهنی و عینی و حسی دقیقا ثبت شود.
❖ سابقه بستری قبلی،سابقه فامیلی،ژنتیکی وعمل جراحی و…
❖ نام پزشک وساعت اطلاع به پزشک و زمان آمدن وی برای ویزیت و نیز جزوه روش تحقیق پرستاری که گذاشته و اجرا گردیده است.اگر دستورات STAT گذاشته شده بود ، حتما قید شود که به صورت STAT اجرا گردید.
❖ اقدامات پاراکلینیکی(MRI-CT -گرافی ها و آزمایشات، نوار قلب و…. ) و داروها( نام دارو ،دوز، راه مصرف،زمان مصرف و نام پرستار ) را ذکر نمایید.
❖ در صورتی که هر گونه حساسیت دارویی دارد حتما در کاردکس و گزارشتان قید کرده و به پزشک نیز اطلاع دهید.
❖ در صورتی که هرگونه خونمردگی و کبودی ،پوست رفتگی ، زخم و هرگونه ضایعه دیگری مشاهده نمودید که قبلا و یا به تازگی ایجاد شده حتما ثبت نمایید.
مثال:
بیمار آقایی است 52 ساله و متاهل که در شیفت عصر در ساعت 6:20 PM توسط آمبولانس اورژانس تهران با برانکارد توسط پرستار وارد بخش اورژانس گردید. Chief Complaint ههبیمار درد قفسه صدری می باشد که به پشت و بین دو کتف و نیز فک پایین و گردن :/:::/:()::-:
❖ ❖ ❖ ❖ : ❖ ( )
❖ (-)
❖ ❖ ❖
:
( ) :/:::/( (//: : ( (
فهرست مطالب